ペアレントトレーニング申し込みフォーム

　このページは、心理研究所しゅはりで開催されるペアレントトレーニングへの申し込みフォームになります。
　

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お子様の氏名

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通院の有無
有り無し

"有り"を選択された方はこちらに通院先をご記入ください

主治医名

紹介者(当プログラムをお知りになったきっかけをお書きください)

通院先がある方は必ず主治医にプログラム参加について相談の上、了承を得てください。以上、了解された方はチェックボックスにチェックを入れて次に進んでください。

費用はテキスト代込み、全６回で¥21,000-/1人となります。参加費は初回にお支払いをお願いします(申し訳ありませんが、お釣りが出ないようにご準備ください)。了承された方はチェックボックスにチェックを入れて次に進んでください。

下記リンクから同意書の内容をご確認いただき、内容にご了承いただけましたらチェックボックスにチェックを入れて下さい。チェックをしていただくことで同意いただいたこととなります

何か要望や質問等がありましたらこちらへどうぞ (任意)